新型コロナウィルスのPCR検査

１）・出国1週間前までに電話で予約を入れて検査日を確定してください。
・検査の実施時期については必ずご自身で提出先に確認をしてください。
・検査日の誤りがあっても、一旦検査をした場合は返金できません。
・航空券予約表、パスポート　施設からの依頼状などをご持参ください。
２）咳、発熱、咽頭痛（のどの痛み）などの症状がある場合は、検査結果が陰性でも、航空機への搭乗などができないので、陰性証明の発行はいたしません。
３）検査の性質上、偽陰性が生じる可能性があります。またきわめてまれに偽陽性があります。
４）提出先により「入国48時間前」や「鼻咽頭（びいんとう）ぬぐい液　指定」での検査を求める場合があります。提出先の条件については、検査を受ける皆様の責任で十分ご確認いただいたうえでご相談ください。
５）以下同意書を印刷の上、確認事項にチェックをつけてご署名の上、検査当日お持ちください

同意書
新型コロナウイルスPCR検査について

　当院では無症状で感染の疑いがない方への新型コロナウイルスPCR検査は、航空機の搭乗や高齢者施設への訪問など感染対策上必要性が高い場合にのみ実施しています。以下の説明をお読みいただき、ご理解いただいた項目にチェックをつけてご署名の上、検査当日お持ちください。

新型コロナウイルスPCR検査を希望する理由を選択してください。
□ 海外渡航のため：航空機の便名（　　　　）出発日時　　月　日（　　）　：　　
□ 高齢者施設への訪問など：具体的にご記載ください＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　 電話での予約時と日時が異なる場合は実施できないことがあります。検査は実施後の
　 キャンセルはできませんので検査日時が的確であるかは提出先にご自身でご確認下さい。

以下の条件を満たしていることをご確認ください
□ 過去２週間以内に発熱者など新型コロナウイルスに感染した疑いがある人と接触がない
□ 過去1カ月以内に発熱・咳・咽頭痛などの症状がない
□ 過去2週間以内に流行地への渡航歴がない。

以下の項目をお読みいただきご理解の上チェックでご確認下さい。なお流行の状況で今後変更の可能性があり、次回検査を受けられる際は事前にホームページで再度ご確認下さい
□ 検査費用は、検査料14,000円と証明書料2,000円の合計16,000円です。（現金のみ）
□ パスポートと航空券（または施設からの依頼内容を示す文章）をお持ちください。
□ 結果報告は通常検査実施翌日の午後ですが、検体条件により稀に2日後の昼となります。
□ 検査のエラーを防ぐために検査前30分間の飲食は控える必要があります。
□ 検査が陰性でも偽陰性の可能性が残るため症状があれば搭乗・訪問は控えて下さい。
□ 万一検査結果が陽性の場合無症状でも感染と判断され保健所への届け出が必要です。
□ 精密検査のため個室で検体採取します。お手洗いは済ませて同伴者なしでご来院下さい
□ 来院後、この用紙と本人確認書類をご提出後直ちに個室の検査室に移動になります。
□ 待合室でお待ちいただくことはできませんので、時間に正確においで下さい。
　以上の検査に関する説明を理解しご同意いただけましたら以下にご署名ください。

お名前 _______________________________
検査日 20___年　　月　　日